Eduskunnan valtiovarainvaliokunta on arvioinut sote- ja maakuntauudistukseen liittyvien lakiesitysten vaikutuksia julkiselle taloudelle.
Valiokunnan mukaan uudistuksen suurimmat riskit liittyvät maakuntien rahoituksen riittävyyteen ja kustannusten kasvun hillitsemiseen.
– Maakunnan rahoituksen kannalta keskeisiä kysymyksiä ovat, (1) miten maakunta pystyy samanaikaisesti hillitsemään menojen kasvua ja parantamaan palvelujen saatavuutta ja laatua ja (2) ovatko uudistukselle asetetut säästötavoitteet ylipäänsä realistisia, valtiovarainvaliokunta tähdentää antamassaan lausunnossa.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on kiinnitetty huomiota siihen, että rahoitusmalliin ei sisälly sellaisia kannustimia, jotka tukisivat selkeästi uudistuksen keskeistä tavoitetta eli menojen kasvun hillintää. Maakunnalla ei ole kannustinta säästää, vaan pikemminkin kuluttaa kaikki valtion talousarvion kautta siirtyvät rahat.
Valiokunnan arvion mukaan toimintoja on mahdollista tehostaa ja organisoida siten, että tuottavuus paranee ja menojen kasvu hidastuu. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämis- ja kustannusvastuun siirto lähes 300 kunnalta ja 190 järjestäjältä 18 maakunnalle mahdollistaa voimavarojen kohdentamisen nykyistä tarkoituksenmukaisemmin. Se antaa myös aiempaa paremman mahdollisuuden sosiaali- ja terveysmenojen kustannuskehityksen hallintaan, minkä lisäksi toimintatapojen uudistaminen ja hoitoon pääsyn nopeutuminen vähentävät kokonaiskustannuksia.
Menojen kasvua voidaan hillitä monella tavalla, kuten ammattitaitoisella ja tietoon perustuvalla johtamisella, osaamisen kehittämisellä ja hyödyntämällä digitalisaatiota sekä omaksumalla parhaita käytänteitä.
Säästöpotentiaalin arvioidaan kohdistuvan suuriin sektoreihin ja toimintoihin, joissa löytyy selviä tehokkuuseroja, kuten esimerkiksi erikoissairaanhoitoon, perusterveydenhuoltoon ja ympärivuorokautisen hoidon ja laitoshoidon vähentämiseen.
Valiokunta pitää tärkeänä, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiehdotuksessa velvoitetaan maakunnat tunnistamaan paljon palvelua käyttävät asiakkaat sekä huolehtimaan palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä.
– Tämä on menojen hillinnän kannalta aivan keskeistä, sillä noin 10 prosenttia palveluiden käyttäjistä arvioidaan aiheuttavan valtaosan (noin 80 prosenttia) sote-kustannuksista, valiokunta toteaa.
Sote-kustannuksia voidaan hillitä leikkaamalla muualta
Valinnanvapausuudistukseen sisältyy kuitenkin useita menoja lisääviä tekijöitä.
Koska uudistuksen nettovaikutuksia julkisiin sosiaali- ja terveydenhuollon menoihin ei ole arvioitu, vasta toteutusvaiheessa nähdään, miten esimerkiksi maakuntien päätökset, palvelutuottajien markkinoille tulo ja asiakkaiden valinnat vaikuttavat kustannusten kokonaiskehitykseen.
Valiokunta huomauttaa, että kyse on taloudellisesti suurista summista, sillä hallitus arvioi valinnanvapauspalveluiden kattavan jatkossa noin kolmanneksen eli 5,4 miljardia euroa sosiaali- ja terveydenhuollon 18,6 miljardin kokonaismenoista. Noin kahden vuoden kuluttua uudistuksen käynnistymisestä yksityisen tuotannon osuuden arvioidaan olevan koko maan tasolla keskimäärin 40 prosenttia.
– Tätä taustaa vasten valiokunta on huolissaan maakunnan rahoituksen riittävyydestä, sillä maakunnan on parannettava palvelujen saatavuutta ja laatua samalla, kun sen rahoitus alkaa supistua.
Lisäksi menopaineita kasvattaa väestön ikääntymisen tuoma palvelutarpeen kasvu, jonka arvioidaan olevan kestävyyslaskelman mukaan noin 1,5 prosenttia vuosina 2019—2029.
– Kun menorajoitin sallii vain 0,9 prosentin vuotuisen kasvun, on vaarana, että maakunta ei selviä velvoitteistaan toiminnan tehostamisesta huolimatta.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu historiatietojen ja kansainvälisen vertailun perusteella, että esityksen mukainen menojen kasvu olisi poikkeuksellinen kehityskulku, sillä se tarkoittaisi käytännössä sote-menojen BKT-osuuden kasvun pysähtymistä 2020-luvulla. Kustannusten kasvun voimakas hillintä on vaikeaa myös siitä syystä, että Suomen sote-menot ovat jo kohtuullisella tasolla.
– Koska valtion myöntämä rahoitus ei lähtökohtaisesti jousta, on vaarana, että tiukassa taloudellisessa tilanteessa maakunnat joutuvat tinkimään palvelujen saatavuudesta tai laadusta. Ne voivat hillitä sote-kustannuksia leikkaamalla kokonaan omalla vastuullaan olevia palveluja eli erikoissairaanhoitoa ja sosiaalipalveluja tai korottamalla asiakasmaksuja.
Valiokunnan mukaan käytännössä on todennäköistä, että maakunnat karsivat ensin muita toimintojaan, jotta yleiskatteellinen rahoitus riittää lakisääteisten menojen kattamiseen.
Julkinen sektori joutuu irtisanomaan henkilöstään
Hallituksen esityksen mukaan maakuntien rahoitusvelvollisuus laajenee koko väestöön, jolloin kapitaatiomaksu maksetaan myös niistä kansalaisista, jotka eivät ole käyttäneet julkisia terveyspalveluja. Esimerkiksi Uudellamaalla maakunnan rahoitusvastuun piiriin arvioidaan tulevan noin 600[nbsp]000 uutta asiakasta.
Valiokunnan mukaan on todennäköistä, että työterveyspalveluiden, yksityisten vakuutusten tai henkilökohtaisen rahoituksen piirissä olevat asiakkaat listautuvat samoille yksityisille tuottajille, joita he nytkin käyttävät.
Näin suuri osa julkisesti rahoitetuista sosiaali- ja terveyspalveluista on jatkossa yksityisten ja kolmannen sektorin tuottamaa, jolloin maakunnalla on ylikapasiteettia niin henkilöstön kuin tilojen suhteen. On arvioitu, että pelkästään Uudellamaalla tästä voi aiheutua yli 100 miljoonan euron tulon vähennys julkiselle sektorille.
Henkilöstöstä osa siirtynee vapaaehtoisesti yksityiselle sektorille, mutta todennäköisesti sopeuttamista jouduttaisiin tekemään myös yhteistoimintamenettelyjen kautta, jolloin henkilöstökulujen pieneneminen realisoituisi vasta myöhemmin.
Valiokunnan asiantuntijakuulemisessa on arvioitu, että alkuvaiheessa säästöjä ei juurikaan saada, koska hinta asetetaan todennäköisesti tasolle, jolla nykyinen julkinen terveyskeskustoiminta kykenee kattamaan kulunsa. Pidemmällä aikavälillä, kun tietoa eri toimijoiden kustannuksista alkaa kertyä, maakunta voi laskea korvauksia tehokkaimpien toimijoiden mukaiselle tasolle.
Suunhoidon kustannukset kasvavat 100 miljoonalla
Valinnanvapausesityksen mukaan suunhoidon kustannusten arvioidaan kasvavan yli 100 miljoonalla eurolla suhteessa nykytasoon, josta asiakasmaksuilla katettaisiin nykyisten asiakasmaksujen mukaisella tasolla noin kolmannes.
Esityksestä ei kuitenkaan käy ilmi, miten kustannusten kasvu kokonaisuudessaan rahoitetaan. Ilman maakunnan lisärahoitusta kustannusten kattamisen vaihtoehtona on joko asiakasmaksujen korottaminen tai julkisesti rahoitettavien palveluiden tiukempi rajaaminen.
Nykyisin yksityisten palvelujen käyttö on yli puolet palvelutuotannosta, jonka kustannuksista Kela korvaa vuosittain noin 50 miljoonaa euroa, mikä on 15 prosenttia. Suurin osa palveluista on rahoitettu asiakkaiden omalla kustannuksella.
Myös valinnanvapausjärjestelmästä kiinnostuneiden tuottajien määrä on epäselvä. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan käynnistyneissä piloteissa yksityiset yrittäjät ovat katsoneet, että 100 euron korvaus ei ole riittävä kattamaan suoran valinnan palvelujen kustannuksia. Jos esimerkiksi yksi potilas tarvitsee melko yleisen 1[nbsp]000 euron hoidon, kustannuksen kattamiseksi tuottajalla olisi oltava yhdeksän listautunutta kansalaista, jotka eivät käytä lainkaan palvelua. Kokeiluissa on tarjottu 400 euron tuottajakorvausta listautuneesta henkilöstä, mikä on noin nelinkertainen määrä nykyiseen julkiseen hammashuoltoon verrattuna.
Valiokunta toteaa, että suunhoidon palveluiden osalta uudistus ei tue asetettua säästötavoitetta, vaan se lisää kustannuksia pysyvästi.
Päällekkäiset korvaukset työterveysasiakkaista poistettava
Työterveyshuollon piirissä on 1,8 miljoonaa kansalaista, joista jatkossa maksetaan myös kapitaatiokorvaus sote-keskukselle. Valiokunta pitää tärkeänä, että ennen uudistuksen käynnistymistä poistetaan päällekkäisten korvausten mahdollisuus, sikäli kuin se on perustuslain puitteissa mahdollista. Näin vähennetään kustannusten kasvua ja niin sanotun kermankuorinnan riskiä.
Uudistuksen myötä sote-menot siirtyvät valtiontalouden menoja koskevan kehysmenettelyn piiriin.
Mikäli sote-uudistuksella ei saavuteta merkittäviä tuottavuusparannuksia, maakuntien tiukan rahoitusraamin seurauksena määrärahoja joudutaan siirtämään terveydenhuoltoon muista julkisen sektorin menoista, ellei menokehystä haluta rikkoa ja siten vaarantaa kehysmenettelyn uskottavuutta. Muussa tapauksessa joudutaan tinkimään sote-palveluiden laadusta ja saatavuudesta.
Valiokunnan mielestä jatkossa tulisi harkita sitä, että valtiontalouden kehyksiin jätetään riittävä jakamaton varaus kattamaan mahdollista sote-menojen ennakoitua nopeampaa kasvua.
Uudistuksen voimaantulon aikataulu on muutosten laajuuteen nähden myös valiokunnan mielestä äärimmäisen tiukka. Aikataulujen kireys voi aiheuttaa yllättäviä, etukäteen arvioimattomia taloudellisia vaikutuksia.
Oppositio esittää lakiehdotusten hylkäämistä
Oppositiopuolueiden kansanedustajat ovat jättäneet yhteisen eriävän mielipiteen valiokunnan lausuntoon. Lausunnon mukaan vakavimmat puutteet ja ongelmat sisältyvät laajaan valinnanvapauteen.
– Hallituksen esittämä sote-malli, erityisesti valittu valinnanvapausmalli, lisää kustannuspaineita, monimutkaistaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja asettaa sote-kustannuksille epärealistisen kovan kustannustenhillintätavoitteen, eriävässä mielipiteessä todetaan.
Hallituksen esitysten erityisen vakavana ongelmana opposition edustajat pitävät puutteellisia vaikutusarvioita.
Opposition mielestä eduskunnan ei tule hyväksyä lainsäädäntöä, jonka välittömiä kustannuksia ei ole arvioitu edes miljarditarkkuudella eikä niitä ole huomioitu asianmukaisesti valtiontalouden kehyksissä.
Oppositioedustajat esittävät, että lakiehdotukset hylätään.
Lue myös:
Oppositio: Valiokunta ei voi hyväksyä miljardien taloudellista riskiä
