Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavarahoituksen purkamista pohtinut työryhmä on valmistellut viisi päävaihtoehtoa rahoitusuudistukseksi. Rahoitusmallit sisältävät erilaisia vaihtoehtoja rahoituksen keräämiseksi ja kohdentamiseksi. Rahan ohjautumista palvelutuotantoon ei ole käsitelty. Mallien vaikutusten arviointi ei työryhmän raportin mukaan ollut tässä vaiheessa tarkoituksenmukaista.
Vaihtoehdot ovat: alueellinen järjestäjä-rahoittaja, jolla on verotusoikeus, alueellisesti yhdistetty rahoitus, kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot, valtion keräämä sote-maksu ja vakuutusrahastopohjainen hallinto.
Työryhmä ei ottanut kantaa minkään mallin puolesta, mutta työryhmän toisena puheenjohtajana toiminut peruspalveluministeri Susanna Huovinen (sd.) sanoi mallin numero kaksi eli yksitasoisen kuntayhtymämallin tai Eksote-mallin olevan lähellä hänen ajattelutapaansa. Toinen työryhmän puheenjohtaja sosiaali- ja terveysministeri Laura Räty (kok.) sanoi pitävänsä tärkeänä valinnanvapauden tukemista ja sitä, että mallilla pystytään vastaamaan nykyistä paremmin sen kymmenen prosentin tarpeisiin väestöstä, joka kerryttää valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Molempien tavoitteiden toteuttaminen on Rädyn mukaan mahdollista monissa malleissa.
Maakuntamalli muuttaisi verotusta
Ensimmäisessä vaihtoehdossa alueellisella järjestämisvastuullisella taholla on suorilla alueellisilla vaaleilla valittu valtuusto ja itsenäinen verotusoikeus. Tämä on niin kutsuttu maakuntamalli tai toisen asteen malli. Järjestämisvastuullinen taho kerää pääosan tuloistaan veroina ja päättää itse verotuksen tason alueellaan. Osa rahoituksesta tulee valtiolta. Nykyisen sairausvakuutusmaksun kerääminen loppuu ja sitä vastaava rahoitusosuus kerätään osana järjestäjän keräämää veroa. Järjestämisvastuullisen tahon vastuulla ovat kaikki nykyiset palvelut yhtenä kokonaisuutena.
Työryhmä arvioi, että integroidussa järjestelmässä, jossa päätöksenteko on entistä leveämmillä harteilla, toimintojen rationalisointiin ja osaoptimoinnin vähentämiseen liittyvät säästöt ovat mahdollisia. Veroratkaisu voi kuitenkin aiheuttaa muutoksia yksilöiden verorasitukseen. Mallin toteuttaminen vaatisi merkittäviä muutoksia voimassa olevaan lainsäädäntöön, kuten vaaleja koskevaan ja verolainsäädäntöön. Jos itsenäiset järjestämisvastuulliset tahot perustetaan, niille on mahdollista siirtää myös muita tehtäviä.
Toisessa alueellisesti yhdistetyssä rahoitusmallissa kunnat ja valtio keräävät rahoituksen verotuloina. Tämä on niin sanottu yksitasoinen kuntayhtymämalli tai Eksote-malli. Sairaanhoitovakuutusmaksua vastaava osuus kerätään kunnallisen tai kansallisen verotuksen yhteydessä. Kunnat rahoittavat palveluita, ja valtion keräämä rahoitusosuus kohdennetaan kokonaisuudessaan järjestämisvastuullisille kuntayhtymille. Vastuu rahoituksen käytöstä on järjestämisvastuullisella taholla. Järjestämisvastuun piiriin kuuluvat sekä nykyiset että sairaanhoitovakuutuksesta korvattavat sote-palvelut, eikä erillisiä sairaanhoitokorvauksia lääkärinpalkkioista, tutkimuksesta, hoidosta ja kuntoutuksesta asukkaille ole.
Työryhmä arvioi, että kun päätökset rahoituksen käytöstä ja järjestämisestä ovat samalla taholla, mikä kannustaa tehokkuuden lisäämiseen. Näin voidaan vaikuttaa julkisen talouden kustannuskehitykseen. Mallin toteuttaminen vaatisi merkittäviä muutoksia esimerkiksi sairausvakuutus- ja valtionosuuslainsäädäntöön.
Valtion vahvan ohjauksen sisältävät mallit
Kolmannessa mallissa on kansallisesti yhdistetty valtion rahoitus ja sairaanhoitovakuutuksen tulot. Tämä voisi olla esimerkiksi viiden sote-alueen malli. Kunnat ja valtio keräävät rahoituksen veroina. Valtion nykyistä vastaava, kunnille ohjautuva sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusrahoitus ja sairaanhoitovakuutusrahoitus yhdistetään koko maan tasolla ja kohdennetaan järjestämisvastuullisille tahoille. Valtio voi vaikuttaa yhdistetyn rahoituksen kokonaismäärään, sen jakaumaan ja sosiaali- ja terveysalueille kohdentamisen perusteisiin.
Malli edellyttää suuria ja vahvoja järjestäjätahoja ja niiden suhteellisen pientä määrää. Järjestämisvastuulliset tahot ovat kuntayhtymiä. Koska malli ei muuttaisi rahoituksen keräämistä nykyisestä ja kerätty rahoitus yhdistettäisiin vain laskennallisesti, malli muuttaa vähiten nykytilaa. Työryhmä arvioi, että malli tukee julkisen talouden suunnitelmaa ja suunnitteilla olevaa sosiaali- ja terveydenhuollon budjettikehysmenettelyä. Järjestämisvastuullinen taho voi käyttää mahdollisesti säästyvät sairausvakuutuksen korvausrahat oman järjestämisvastuunsa piiriin kuuluvan toiminnan rahoittamiseen, mikä voi kannustaa rationalisoimaan palvelujen järjestämistapoja ja esimerkiksi lääkehoitoa.
Neljännessä mallissa valtio kerää verotuksen yhteydessä kansallisesti yhtenäisen sote-maksun, joka korvaa nykyisen sairaanhoitovakuutusmaksun. Valtio kohdentaa sote-maksun tuoton järjestämisvastuullisille tahoille, jotka ovat kuntayhtymiä. Kunnat vastaavat sote-palveluiden kustantamisesta, jos valtion keräämä sote-maksu ei niihin riitä. Toinen vaihtoehto on, että sote-rahoitus kerättäisiin yleiskatteellisena verona eli sosiaali- ja terveydenhuolto rahoitettaisiin osana valtion budjettia.
Työryhmä arvioi, että valtiolla on edellytykset puuttua rahoituksen tason ja jakoperusteiden kautta alueiden toiminnan taloudellisiin reunaehtoihin. Uudistus todennäköisesti hillitsee hallinnon kustannusten nousua nykymalliin verrattuna.
Yksityinen vakuutusmalli voi kasvattaa menoja
Viidennessä mallissa olisi vakuutusrahastopohjainen hallinto. Ensimmäisessä vaihtoehdossa kansallisessa sosiaali- ja terveysrahastomallissa rahoitus kerätään kansalliseen rahastoon pakollisella vakuutusmaksulla suoraan kansalaisilta. Tämä on muunnelma niin sanotusta Kela-mallista tai kansallisesta terveysrahastomallista. Kuntien rahoitusvastuu päättyy. Rahastosta katetaan kaikkien sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä nykyisen sairaanhoitovakuutuksen mukaiset menot. Vakuutuksen kattavuus säädetään lainsäädännöllä. Järjestämisvastuullinen taho määrittää vakuutuksen piiriin kuuluvat tuottajat. Palveluiden hintakatot ja omavastuuosuudet määritellään kansallisesti. Valtio rahoittaisi tietyt sosiaalihuollon palvelut, kuten lastensuojelun, ja vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista niiden väestöryhmien osalta, joilta ei voida periä vakuutusmaksua. Vaihtoehtoisesti rahastoon kerätään vakuutusmaksuilla puskuria näiden menojen kattamiseen. Mallia voitaisiin muunnella myös siten, että kunnat maksaisivat pakolliset vakuutusmaksut asukkaistaan tai rahaston hallinnointi voitaisiin toteuttaa myös alueellisesti.
Työryhmä arvioi, että koska päätökset rahoituksesta tekee valtio, sillä on edellytykset puuttua rahoituksen tasoon ja jakoperusteisiin.
Viidennen mallin toisessa vaihtoehdossa rahoitus kerätään yksityisiin vakuutusyhtiöihin pakollisella vakuutuksella. Vakuutuksella katetaan kaikki sote-palvelut sekä nykyisen sairaanhoitovakuutukset mukaiset menot. Jokaisen Suomessa asuvan ja Suomen sosiaaliturvan piiriin kuuluvan henkilön on otettava vakuutus yksityisestä vakuutusyhtiöstä, jonka valtio on hyväksynyt sote-vakuutuksen antajaksi. Pakollisen vakuutuksen hinta määritellään kansallisesti. Valtio vastaa eräiden erityisryhmien vakuutusmaksuista ja eräiden palveluiden rahoituksesta sekä tehtävistä, jotka edellyttävät julkisen vallan käyttöä. Kuntien rahoitusvastuu päättyy. Pakollista vakuutusta voi täydentää lisävakuutuksella. Asiakkaalla on valinnanvapaus vakuutuksen piiriin kuuluvista palveluntuottajista.
Työryhmä arvioi, että malli saattaa kasvattaa sote-menoja. Toisaalta valinnanvapaus vakuutusyhtiöiden ja palvelutuottajien välillä lisää kilpailua, mikä voi näkyä palvelutason parantumisena ja kustannustehokkuuden lisääntymisenä. Julkisen talouden suunnitelman ja budjettikehyksen yhdistäminen malliin on haasteellista.
