Italiassa on jouduttu jo kovien hoitovalintojen eteen. LEHTIKUVA / AFP Miguel Medina

Miten valitaan kenet hoidetaan, kun sairaaloista loppuu tila?

Potilaiden luokittelu on vaikeaa koronaviruksen kaltaisessa epidemiassa.

Kuinka päätetään, kuka pääsee hengityskoneeseen, kun niitä ei riitä kaikille? Entä voidaanko joku ottaa pois hengityskoneesta toisen vuoksi? Kuka saa rokotteen ensimmäiseksi, jos sellainen keksitään?

Mikäli koronavirustilanne pahenee, joudutaan tällaisia kysymyksiä miettimään, lääketieteen professorit Matthew K. Wynia ja John L. Hick toteavat STAT:n kirjoituksessaan. Hick ja Wynia olivat kehittämässä ohjeita triageen eli potilasluokitteluun sen jälkeen, kun sikainfluenssaepidemia tappoi 12 000 amerikkalaista 2009-2010.

Triagella tarkoitetaan käytännössä hoidon kiireellisyyden tarpeen arviointia. Sen perusteella päätetään, missä järjestyksessä potilaat hoidetaan. Asiantuntijoiden mukaan tämä on koronaviruksen kaltaisen pandemian kohdalla pulmallista.

Koronaviruspotilaista on tähän mennessä menehtynyt noin 2 prosenttia. 5-10 prosenttia sairastuneista on puolestaan tarvinnut tehohoitoa. Pienet prosentit merkitsevät silti kovaa kuormaa terveydenhoitojärjestelmälle, jos sairastuneiden määrä nousee korkeaksi.

– Jos pieni osa todella suuresta määrästä sairastuneista hyötyy tehohoidon resursseista kuten hengityskoneista tai hapetuslaitteista, saatetaan tarvita vaikeita triage-päätöksiä, Wynia ja Hick muistuttavat.

Tämä on jo nähty esimerkiksi Italiassa. Siellä vuodepaikkojen ja hengityslaitteiden pula on johtanut paikoin koviin tilanteisiin.

– Tosiasia on, että meidän pitää valita, ketä me hoidamme. Tämä valinta jää yksittäisten hoitohenkilökunnan jäsenten kontolle, ja he voivat huomata olevansa eettisten ongelmien äärellä, milanolainen lääkäri kuvaili Politicolle.

Potilaiden hoitaminen saapumisjärjestyksessä on Italiassa paikoin unohdettu ja hoitohenkilökuntaa on kehotettu priorisoimaan nuorten potilaiden hoitoa.

Wynian ja Hickin mielestä koronaviruksen hoitoon pitäisi pikaisesti kehittää potilasluokittelun ohjeet ja mallit. Edessä mahdollisesti olevaa resurssipulaa tulisi myös harjoitella etukäteen sairaaloissa.

Samoilla linjoilla ovat terveyspalveluihin erikoistuneet University College Londonin operaatiotutkimuksen professorit Christina Pagel ja Martin Utley ja hoitoetiikkaan perehtynyt lääketieteen tohtori Samiran Ray. He toteavat British Medical Journalin mielipidekirjoituksessaan, ettei koronaviruksen kohdalla ole enää aikaa käydä laajaa yhteiskunnallista keskustelua siitä, millä periaatteella hoitoa tarvitsevien potilasluokittelu tulisi suorittaa. 

– Britannia on todennäköisesti suuren luokan COVID-19-epidemian partaalla. Noin 6-10 prosenttia tartunnan saaneista sairastuu todennäköisesti kriittisesti ja heistä useimmat tulevat tarvitsemaan hengityskonetta ja tehohoitoa. Italian tehohoitojärjestelmä on äärimmillään ja Britannia voi olla viikkojen sisällä tilanteessa, jossa tehohoidon tarve ylittää resurssit, Pagel Utley ja Ray toteavat.

Britanniassa on todettu tähän mennessä 382 koronatapausta. Tautiin on menehtynyt kuusi ihmistä. Italiassa tartuntoja on yli 10 000 ja menehtyneitä 724. Suomessa koronatapauksia on todettu 40. Kuolonuhreja ei ole ollut.

Aika ratkaisee

Christina Pagelin, Martin Utleyn ja Samiran Rayn mukaan terveydenhoidon tulisi päättää pikaisesti, miten tehohoitoon pääsystä päätetään, kun kaikkien hoitoon ei riitä enää resursseja. Asiantuntijaryhmä kertoo mallintaneensa potilasluokittelua matemaattisesti vuoden 2009 sikainfluenssan aikana. Tavoitteena oli päästä mahdollisimman pieneen kuolleisuuteen.

Tutkijat listaavat kirjoituksessaan havaintoja, joita tulisi miettiä, kun koronaviruksen hoitoa koskevia päätöksiä tehdään.

– Potilasluokittelukäytäntöjen implisiittinen (ja joskus eksplisiittinen) tarkoitus tapaa olla populaatiotason selviytymisen maksimoimisen ”yleinen hyvä”. Ideaalitilanteessa käytäisiin yhteiskunnallinen keskustelu siitä, tuleeko tämän olla triagen tavoite pandemiatilanteessa. COVID-19:n kohdalla tämä on kuitenkin jo liian myöhäistä, he toteavat.

Asiantuntijoiden mukaan potilasluokittelussa lähdetään monesti siitä, että ”liian terveet” ja ”liian sairaat” jätetään tehohoidon ulkopuolelle. Heidän mukaansa potilaiden tarvitseman tehohoidon kestoon kiinnitetään tässä usein liian vähän huomiota.

– Jos triagen tavoitteena on tehostaa väestön selviytymistä rajallisin resurssein, ei tämä resurssi ole sairaalavuoteet vaan vuodepäivät – eikä hengityskoneet vaan hengityskoneaika.

Onko tehokas luokittelu mahdollista?

Christina Pagel, Martin Utley ja Samiran Ray muistuttavat, ettei potilaiden jakaminen ryhmiin selviytymisen todennäköisyyden perusteella ole helppoa koronaviruksen kaltaisen taudin kohdalla.

Vaikka potilasryhmiä voisikin erotella populaatiotasolla, merkitsee selviytymisen todennäköisyyden ja hoidon keston hajonta ryhmien välillä tutkijoiden mukaan sitä, että kuka tahansa hoidon ulkopuolelle jätetystä ryhmästä voisi selvitä todennäköisemmin tai tarvita vähemmän hoitoa kuin joku hoitoa saavasta ryhmästä.

–  Miltä lääkäreistä tuntuisi evätä (tässä tilanteessa) hoito potilaalta, joka on päätetty jättää ulkopuolelle? Kuinka hyväksyvästi kansa suhtautuisi tällaisiin päätöksiin, etenkin kun ne vaikuttavat heihin tai heidän läheisiinsä? Kuinka suuri populaatiotason selviytymisen hyödyn täytyy olla, että se kompensoi mahdolliset yhteiskunnalliset kustannukset, jotka koituvat luottamuksen menettämisestä terveydenhuoltoon, he kysyvät.

Asiantuntijat toteavat, että mallia, jossa potilaat hoidetaan siinä järjestyksessä kun he saapuvat hoitoon, voi olla vaikea paeta. Tämä voi heidän mukaansa olla myös reiluin tapa hoitaa ihmisiä populaatiotasolla.

– Poliitikot ja terveydenhoidon johtajat tulevat korostamaan, että potilasluokittelukäytännöt ovat vaikeita päätöksiä, ja he ovat oikeassa. Vielä kovempaa on kuitenkin päätösten paneminen täytäntöön ja niiden kohteeksi joutuminen. Kaikki luokittelukäytännöt tulevat johtamaan joidenkin kohdalla traagisiin valintoihin, Pagel, Utley ja Ray kirjoittavat.

Heidän mukaansa asia ei saa jäädä lääkäreiden vastuulle vaan siitä tarvitaan korkean tason päätöksiä, läpinäkyvyyttä ja johdonmukaisuutta. Tutkijat toteavat, ettei yhtä oikeaa vastausta ole. Mutta jos hallinta- ja viivytystoimet epäonnistuvat, on päätöksä heidän mukaansa tehtävä nopeasti.

– Ja kun COVID-19 on ohi, on aloitettava julkinen keskustelu seuraavan kerran varalle.

Kommentit

Miksi kommentit eivät näy? »Kommentoinnin säännöt