Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ajateltiin tällä hallituskaudella menevän maaliin helposti. Kovin nopeasti kuitenkin selvisi, että urakka ei ole yhtään yksinkertaisempi kuin ennen. Samat kysymykset hiertävät, eikä valtapoliittinen näkökulma ole ainakaan pienentynyt prosessin edetessä.
Julkisessa keskustelussa puhutaan oikeastaan vain Sotesta ja unohdetaan hallitusohjelman kirjaus itsehallintoalueista. Mikäli tarkoitus olisi ollut tehdä uudistus pelkästään sosiaali- ja terveydenhuoltoon, olisi vältytty monelta pulmalta. Jos itsehallintomalli toteutetaan pitää muistaa, että se on hyvin lopullinen ja kenties suurin muutos aluehallinnossa sitten kuntien perustamisen.
Kädenvääntö Sote- tai itsehallintoalueiden lukumäärästä on ymmärrettävä. Siihen myllyyn sekoittuu myös eniten puoluepoliittisia intohimoja. Nykyjärjestelmä on tässä suhteessa sekava ja logiikka puuttuu: vaalipiirejä on 13, Ely-keskuksia 15, sairaanhoitopiirejä 20, maakuntia 18 ja erikoissairaanhoidon Erva-alueita 5. Epäilemättä erilaisissa politrukkinurkkauksissa lasketaan, kuinka paljon omalla puolueella on valtaa riippuen siitä, kuinka monta aluetta perustetaan.
Eräällä tavalla luonteva lähtökohta uudistukselle olisi nykyinen maakuntajako. Sille olisi myös helppo saada kansalaisten hyväksyntä. Mutkia matkaan tulee heti, kun ruvetaan vertailemaan nykymaakuntien kokoa ja taloudellista kantokykyä. Pienimmät maakunnat ovat asukasluvultaan vain Helsingin yhden kaupunginosan suuruusluokkaa. Onko niillä edellytyksiä olla aitoja itsehallintoalueita?
Tiistaina hallitus kertoi, että Soten rahoitus siirtyy valtion vastuulle. Todennäköisin malli on ansioperusteinen vero. Tehdään vero miten tahansa, selvää on, että osa alueista ei mitenkään selviä niiden omalta alueelta kerätyillä veroilla. Järjestelmään on pakko rakentaa tasausmalli, joka käytännössä tarkoittaa sitä, että varakkaammat alueet tukevat heikompia. Se on tietenkin sosiaalista oikeudenmukaisuutta, mutta avoimesti ristiriidassa itsehallinto-käsitteen kanssa. Mitä on sellainen itsehallinto, jota valtio ohjaa voimakkaasti ja varat itsehallinnon pyörittämiseen tulevat muualta kuin alueen sisältä.
Alueista pitää siis tehdä taloudellisessa mielessä tarpeeksi vahvoja. Mutta sen kanssa yhtä tärkeä asia on kysymys siitä, kuka palvelut tuottaa. Sote-organisaatioista tulee melkoisia jättiläisiä: suurimmilla alueilla niiden palveluksessa on kymmeniä tuhansia ihmisiä, jos kaikki nykyiset työntekijät siirtyvät uuden työantajan palvelukseen.
Jos lähdetään siitä, että uudet alueet tuottavat kaikki palvelut, mennään metsään ja hankkeella tavoiteltavat säästöt jäävät taatusti saavuttamatta. Itse en ainakaan jaksa uskoa siihen, että julkinen mammutti olisi kovin tehokas. Suuressa organisaatiossa syntyy vääjäämättä uusia suunnitteluapparaatteja, lukuisia luottamuselimiä ja muita puuhapajoja, joissa aikaa ja rahaa palaa. Jos tehoja ja laatua haetaan, palveluiden järjestäminen täytyy hoitaa kilpailun kautta. Jonkinlainen sovellus Ruotsin mallista, jossa asiakas saa valita, käyttääkö hän yksityistä vai julkista palvelua, olisi loistava. Kansalainen maksaa aina vain saman ja järjestäjät kilpailevat siitä, kuka asiakkaan saa.
Sote pitää viedä kerralla maaliin. Korjausliikkeet ovat äärettömän vaikeita tehdä. Sote-uudistuksessa mitataan suomalaista yhteiskuntaa laajemminkin. Kysymys kuuluu, onko meillä rohkeutta uudistua?
Kirjoittaja Kari Häkämies (kok.) on maakuntajohtaja.