Hallituspuolueet ja oppositio päätyivät sopuun sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestelmäuudistuksesta. Tarkoitus on järjestää sote-palvelut viiden alueellisen järjestäjän toimesta nykyisten erityisvastuualueiden pohjalta. Yksityiskohdat mallin toimeenpanosta ratkeavat kevään aikana, mutta kysymyksiä periaateratkaisuun liittyen lienee mahdollista esittää.
Uusien järjestämisvastuussa olevien alueiden hallintomalli on kuntayhtymä. Vielä hetki sitten kuntayhtymä oli se holtittoman taloudenpidon ja vastuuta vailla olevan vallankäytön ruumiillistuma, himmeli, josta piti päästä eroon kuntarakenneuudistuksella. Nyt malli siis kelpaa. Miten varmistetaan kuntien itsehallinnollinen asema ja ohjausvalta kuntayhtymiin, joiden vastuulle siirtyy puolet nykyisten kuntien budjettivallasta? Toivottavasti uuden mallin perustelut ovat tällä kertaa kestävät.
Entä mikä on sote-tehtävistä riisuttujen kuntien perustehtävä sote-uudistuksen jälkeen? Kainuun-mallin, jossa vastaavaa tehtävien riisumista peruskunnilta ja keskittämistä kuntayhtymään on kokeiltu, yhteydessä on puhuttu onttojen kuntien ongelmasta. Palvelukunnan muuttuminen identiteettikunnaksi on iso muutos paitsi käytännön järjestelyjen näkökulmasta (kuka omistaa kiinteistöt, kenen palveluksessa sote-alueiden henkilökunta on jne.) myös kulttuurisesti.
Uusien sote-alueiden rahoitus tulee edelleen kunnilta, mutta painotetun kapitaatioperiaatteen mukaisesti, eli suomeksi nuppikohtaisen laskutuksen pohjalta, ottaen kuitenkin huomioon kunnan väestörakenteen. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät ja muut toimijat laskuttavat yleensä toteutuneen käytön mukaan eli kunnan lasku määräytyy sen pohjalta, minkä hintaisia palveluja kunta ostaa ja kuinka paljon.
Kapitaatiomallissa käytön ja laskutuksen yhteys loppuu, kunnan saama ”lasku” perustuu asukkaiden määrään ja tarvetekijöihin. Mikä insentiivi kunnalla on kapitaatiomallissa yrittää ennaltaehkäistä sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttöä kun onnistunut toiminta vaikkapa homekoulujen korjaamisessa, asunnottomuuden poistamisessa, liikuntaharrastuksen levittämisessä tai teiden hiekotuksessa ei enää kilahda kunnan kassaan säästöinä sote-palvelujen käytön vähentymisen seurauksena? Tai mikä motivoi tuottajia kehittämään tuotteistusta ja yksikkökustannusten määrittämistä kun tulonmuodostus ei enää perustu myytyihin palvelutuotteisiin? Tämä on ongelma erityisesti sellaisessa mallissa, jossa palvelujen järjestäjä on itse myös tuottaja tai tuottajatahot muutoin määritellään monipoliasemaan.
Sote-uudistuksen keskeinen tavoite on integroida sosiaali- ja terveyspalvelut niin horisontaalisesti kuin vertikaalisestikin. Tavoitteena on palveluketjujen saumaton kokonaisuus. On selvää, että moniasiakkuuden hallinnassa esim. päihde-, mielenterveys- ja vammaisasiakkaiden kohdalla on sosiaali- ja terveyspalvelujen kaiken suuntainen yhteensovittaminen järkevää, mutta kuinka suuren osan potilaskunnasta palvelujen suurkäyttäjät muodostavat? Kannattaako koko organisaatiomalli rakentaa pienen, joskin paljon palvelujen käyttöä edustavan asiakaskunnan ehdoilla? Miten varmistetaan, että sosiaali- ja terveydenhuollon käyttöön ennaltaehkäisevästi vaikuttavat peruskuntien palvelut kuten koulujen, päiväkotien ja kulttuuritoimen tarjonta niin ikään integroidaan osaksi saumatonta palveluketjua?
Uuden sote-mallin pohjana oleva kapitaatiomalli ja integrointipyrkimysten keskittyminen sosiaali- ja terveyspalveluihin sisältää mahdollisuuksia, kuten erilaisten palveluntuottajien, yksityistenkin, asemoituminen neutraalimmin toisiinsa nähden, mutta myös riskin toimivien kuntatason horisontaalisten palveluketjujen ja kustannustietoisuuden katoamisesta.
Nykyinen malli, jossa peruskunnilla on vastuullaan laaja tehtäväkirjo, liikuntatoimesta terveydenhuoltoon, on osoittautunut toimivaksi koneistoksi. Se kannustaa ennaltaehkäisevään toimintaan kun myös ongelmien ilmaantumisen jälkeiset hoidon kustannukset kaatuvat samalle toimijalle.
Markku Pyykkölä on Suomen Toivo -ajatuspajan toiminnanjohtaja.