Kukat edellisen sote-uudistuksen haudalla ovat tuskin ehtineet lakastua, kun hallitustunnustelija Antti Rinteen johdolla sorvataan jo seuraavan yrityksen askelmerkkejä. Vuosikymmenen ajan vellonut uudistustyö on vaatinut töitä ja rahaa, mutta toistaiseksi itse uudistus on jäänyt syntymättä.
Poliitikkojen lausuntojen perusteella uuden sote-uudistuksen synnyttämisessä vilisee erilaisia tavoitteita ja keinoja ristiin rastiin. Yksi tarjoilee maakuntia, toinen kuntapohjaisuutta, kaupungit puolustavat omaa valtaansa ja joku näkee parlamentaarisen valmistelun väylänä eduskunnasta läpi menevään uudistukseen. Suomalaisille luvataan jälleen lisää lääkäreitä ja nopeaa hoitoon pääsyä. Palveluiden peruskäyttäjä on näiden viestien ja lupausten keskellä usein sekaisin kuin seinäkello – mitä tästä pitäisi oikein ajatella?
***
Sote-palveluissa kyse on lopulta kolmesta toiminnan kulmakivestä: laadusta, kustannuksista ja saatavuudesta. Näistä yksi on jo nyt ongelma, joka pitäisi korjata ja toinen muuttuu ongelmaksi, mikäli siihen ei varauduta.
Hyvät uutiset ensin: Palveluiden laatu on Suomessa yleisesti erinomaisella tasolla. Laatu ei siis ole rikki, eikä vaadi akuuttia korjaamista. Jotta tilanne säilyy, aktiivista fokusta laatuun ja palveluiden kehittämiseen tulee kuitenkin vaatia palveluntuottajilta joka ikinen päivä. Laadun turvaamiseksi tarvitaan myös osaajia, eli riittävä määrä motivoitunutta, koulutettua ja ammattimaista työvoimaa.
Palveluntuotannon kustannustaso on Suomessa kansainvälisesti vertailtuna kohdallaan suhteessa bruttokansantuotteeseen. Väestön ikääntyessä ja palveluntarpeen kasvaessa yhteiskuntamme ajautuu kuitenkin taloudellisiin ongelmiin. Mikäli sote-palveluiden kustannustehokkuus ja resurssien järkevä käyttö eivät parane, joudutaan muille sektoreille kohdentamaan pian dramaattisia leikkauksia. Keinoja parannuksiin onneksi löytyy.
Suurin ongelmamme on kuitenkin perusterveydenhuollon palveluiden heikko saatavuus. Jonotusajat eri puolella Suomea ovat pahimmillaan pitkiä kuin nälkävuosi ja lääkäriin ei usein yksinkertaisesti pääse, vaikka asiakkaan kokema tarve tälle olisi ilmeinen. Poikkeuksen muodostavat työterveyshuolto ja muu yksityisesti rahoitettu perusterveydenhuolto.
Miten sitten korjata saatavuusongelma ja estää nurkan takana vaanivaa kustannuspainetta rapauttamasta yhteiskunnan taloudellista kestävyyttä?
***
Perusterveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantamisessa ei ole järjestelmänäkökulmasta kyse kovin vaikeasta asiasta, mikäli ratkaisua osataan etsiä oikeasta suunnasta. Potilaat tulee ohjata sinne, missä perusterveydenhuoltoa on saatavilla hyvin – julkisen rahoittajan näkökulmasta laadukkaasti ja kustannustehokkaasti tuotettuna. Ei ole sattumaa, että yksityisten tuottajien palvelut ovat tarjolla keskimäärin hyvin ja julkisten tuottajien keskimäärin välttävästi.
Korjaussarjana voi toimia melkein mikä tahansa palveluntuottajien välille kilpailua luova ja asiakkaille valtaa antava väline: palveluseteli, kela-korvaus, valinnanvapaus listautumisen kautta tai vaikkapa henkilökohtainen budjetti palveluita vakituisesti käyttäville julkisen perusterveydenhuollon asiakkaille.
On tärkeää ymmärtää, että avoimessa yhteiskunnassa asioiden uskottava korjaaminen lähtee nimenomaan kilpailusta ja valinnoista – ei pakottamisesta tai rajauksista. Lääkäriä ei voi pakottaa, ei myöskään asiakasta. Toimivat ratkaisut kannattaa hyödyntää ja ottaa käyttöön laajasti, riippumatta siitä, kuka ne on alun perin kehittänyt. Julkisen perusterveydenhuollon korjaaminen, valittiinpa sitten mikä työkalu hyvänsä, vaatii eri tuotannon muotojen välisestä vastakkainasettelusta luopumista.
***
Nurkan takana vaanivan talousongelman estäminen on saatavuusongelmaa vaativampi selätettävä. Sekin on kuitenkin mahdollista.
Olennaista on jälleen hahmottaa oikea suunta ratkaisujen etsimiselle. Sote-sektorin kustannusjakaumaa ja viime vuosien kustannuskehitystä seuratessa ei voi välttyä havaitsemasta julkisen erikoissairaanhoidon kustannusten paisumista pullataikinan tavoin. Julkisen erikoissairaanhoidon menot ovat kasvaneet 2000-luvulla noin viiden prosentin vuosivauhtia ja ottipa vertailukohdaksi sitten yleisen inflaatiotason tai palkkakehityksen, on trendiä vaikea hyväksyä. Myös terveydenhuollon sisäisessä vertailussa erikoissairaanhoidon osuus kasvaa jatkuvasti, vaikka ikääntymisen luoma paine osuu ennen kaikkea peruspalveluihin.
Julkista erikoissairaanhoitoa tarkasteltaessa silmiin osuu väistämättä kolme tekijää, joiden kokonaisuus johtaa vääriin kannustimiin kustannusten ja palveluntuotannon osalta. Tällaisia ovat
- Tosiasiallinen sairaanhoitopiirien monopoliasema julkisen erikoissairaanhoidon tuottajina
- Sairaanhoitopiirit laskuttavat toimintansa kulut kunnilta suoriteperusteisesti
- Sairaanhoitopiiri päättää itse laskuttamiensa suoritteiden hinnat
Ei voi olla epäselvää, miten tällaiseen taloudelliseen yhtälöön nojaava rakenne paisuttaa julkisen erikoissairaanhoidon kustannuksia. Tilanteen voi odottaa paranevan korjaamalla melkeinpä minkä hyvänsä yllä esitetyistä suljetun talouden tunnusmerkeistä – mieluiten tietysti kaikki.
