Kansanedustajat pääsevät käsittelemään lakia valinnanvapaudesta. LEHTIKUVA / MARTTI KAINULAINEN

Neljä polttavaa kysymystä valinnanvapaudesta

Kiistaa aiheuttavat säästöt, kermankuorinta, markkinoiden avautuminen yrityksille ja EU:n kilpailulainsäädäntö.

Eduskunta aloittaa tänään keskiviikkona sosiaali- ja terveydenhuollon valinnanvapautta koskevan lain käsittelyn lähetekeskustelulla kello 14. Verkkouutiset käy läpi neljä polttavaa kysymystä valinnanvapauteen liittyen.

1. Paukkuuko maakunnan budjetti?

Hallitus tavoittelee sote-uudistuksella kolmen miljardin euron säästöjä vuoteen 2030 mennessä. Sote-palveluiden järjestämisvastuu siirretään uudistuksesta kunnilta maakunnille. Maakunnilla ei ole verotusoikeutta, vaan ne saavat rahoituksensa suoraan valtion budjetista. Kriitikoiden mukaan maakunnilla ei ole kannustumia säästää sote-menoissa.

Kun maakunnat aloittavat vuonna 2020, ne saavat ensimmäisenä vuotena rahoituksensa vuosien 2018-2019 keskimääräisten kulujen perusteella maakuntaindeksillä korotettuna. Sen jälkeen rahoitus muuttuu vuosi vuodelta siten, että toteutuneista kustannuksista siirrytään kokonaan laskennallisiin kustannuksiin vuoteen 2025 mennessä. Kustannukset saavat kasvaa vuosittain vain 0,5 prosenttia inflaation lisäksi, jotta päästään kolmen miljardin euron säästöihin perusuraan nähden vuoteen 2030 mennessä. Perusura on kustannusten kasvu, jos mitään ei tehdä. Perusurassa kustannukset kasvaisivat väestön ikääntymisen vuoksi keskimäärin 1,5 prosenttia vuosittain.

Jos maakunnan saamat rahat eivät riitä palveluiden järjestämiseen, maakunnalle voidaan myöntää lainaa, valtiontakausta, valtionavustusta tai harkinnanvaraista lisärahoitusta. Maakunnat käyvät valtiovarainministeriön kanssa vuosittain neuvottelut, joissa seurataan kustannusten ja rahoituksen toteutunutta ja tulevaa kehitystä. Jos maakunta ei pysy budjettiraameissa, valtiovarainministeriö voi käynnistää arviointimenettelyn, jossa arvioidaan maakunnan edellytyksiä selvitä tehtävistään. Menettelyn lopputuloksena voi olla pakkoliitos toisen maakunnan kanssa.

Jos maakunta pystyy järjestämään palvelut edullisemmin kuin mitä se on saanut rahoitusta palveluita varten, maakunta saa pitää säästyneet rahat itsellään.

2. Kuorivatko yksityiset yritykset kerman?

Suomalaiset saavat valita julkisen tai yksityisen sote-keskuksen, josta he saavat perusterveydenhuollon palvelut ja sosiaalineuvontaa, sekä hammashoitolan, joka tuottaa suun terveydenhuollon peruspalvelut. Sote-keskukset aloittavat toimintansa vuoden 2020 alussa. Vuotta myöhemmin sote-keskukset tarjoavat myös vähintään kahden, maakunnan päättämän erikoisalan palveluja. Hammashoitolat aloittavat vasta vuonna 2022.

Asiakkaat maksavat sote-keskusten palveluista vain asiakasmaksun, joka on yksityisissä ja julkisissa sote-keskuksissa samansuuruinen. Julkisesti rahoitettujen palveluiden lisäksi sote-keskukset voivat tarjota myös muita palveluita, jotka asiakas maksaa kokonaan itse. Sote-keskusta saa vaihtaa puolen vuoden välein.

Maakunnan liikelaitokset tuottavat erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon palvelut. Liikelaitos voi myöntää asiakassetelin esimerkiksi fysioterapiaan ja kotihoidon palveluihin tai henkilökohtaisen budjetin, jolla iäkäs tai vammainen henkilö voi hankkia palveluja. Asiakasseteli ja henkilökohtainen budjetti otetaan käyttöön jo heinäkuussa 2020.

Yksityiset yritykset ja järjestöt voivat ilmoittautua palveluntuottajiksi, jos ne täyttävät maakunnan sote-keskukselle ja hammashoitolalle asettavat kriteerit. Maakunnan liikelaitoksella on velvollisuus perustaa sote-keskus ja tarjota valinnanvapauspalveluja.

Sote-keskukset ja hammashoitolat saavat rahoituksensa kapitaatiomaksuina. Kriitikoiden mielestä kapitaatiorahoitus mahdollistaa kermankuorinnan. Sillä tarkoitetaan sitä, että sote-keskuksen kannattaa houkutella asiakkaaksi ainoastaan perusterveitä ihmisiä, joiden hoidosta ei aiheudu suuria kustannuksia. Jokaisesta listautuneesta asiakkaasta maksetaan kapitaatiokorvaus, jonka suuruuteen vaikuttaa asiakkaan ikä, sairastavuus, sosioekonominen asema ja sukupuoli. Mitä paremmin kapitaatiokorvaus vastaa asiakkaista aiheutuvia kustannuksia, sitä pienemmän riskin asiakas muodostaa palveluntuottajalle. Silloin kannusteet kermankuorintaan ovat pienemmät. Sote-keskukset saavat kaksi kolmasosaa ja hammashoitolat puolet rahoituksestaan kiinteänä kapitaatiokorvauksena. Loput korvauksesta tulee suorite- ja kannustinperusteisesti.

Lakiesityksen on kritisoitu mahdollistavan myös osaoptimoinnin eli potilaiden lähettämisen sote-keskuksesta erikoissairaanhoitoon, jolloin maakunta vastaa potilaiden hoidosta aiheutuvista kustannuksista. Osaoptimointia yritetään taklata sillä, että maakuntien on mahdollista maksaa sote-keskuksille kannustinperusteisia korvauksia, joissa huomioidaan palveluiden yhteensovittaminen ja koko palveluketju. Palveluketjussa saadut kustannushyödyt jaettaisiin ketjun eri tuottajien ja maakunnan välillä.

Maakunnat päättävät, kuinka suuri kapitaatiokorvaus on euromääräisesti. Kapitaatiokorvauksen suuruus ja palveluntuottajille asetettavat kriteerit vaikuttavat siihen, kykenevätkö yksityiset palveluntuottajat ryhtymään valinnanvapauspalvelujen tuottajiksi. Pienten yritysten katsotaan voivan tuottaa asiakassetelipalveluja ja henkilökohtaisen budjetin palveluja. Lisäksi sote-keskus ja maakunnan liikelaitos voivat täydentää omaa palvelutuotantoaan siten, että ne ostavat palveluja pieniltä ja mikroyrityksiltä.

3. Karkaavatko sote-rahat veroparatiiseihin?

Opposition mielestä valinnanvapaus merkitsee sote-palvelujen markkinaehtoistamista ja sote-palveluiden siirtymistä monikansallisten yritysten haltuun ja verorahojen valumista veroparatiiseihin.

Sosaali- ja terveysministeriö arvioi, että maakuntien järjestämistä sosiaali- ja terveyspalveluista valinnanvapauspalvelujen osuus on 29 prosenttia eli vajaa kolmasosa. Julkisten sote-palvelujen 18,6 miljardin euron rahoituksesta valinnanvapauspalvelujen osuus on 5,3 miljardia euroa. Yksityisten yritysten ja järjestöjen osuuden arvioidaan kasvavan julkisesti rahoitetuista sote-palveluista nykyisestä 17 prosentista 24 prosenttiin vuoteen 2024 mennessä.


Valinnanvapauspalvelujen arvo on 5,3 miljardia euroa julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen 18,6 miljardin euron rahoituksesta.
  • Valinnanvapauden kautta järjestettävät palvelut, %
  • Palvelut, joita ei järjestetä valinnanvapauden kautta, %
Perusterveydenhuollosta yksityisten palveluntuottajien osuus on nykyisin seitsemän prosenttia. Osuuden arvioidaan kasvavan valinnanvapauden vaikutuksesta 26 prosenttiin vuoteen 2024 mennessä. Perusterveydenhuollon markkinan arvo on 3,7 miljardia euroa.


Valinnanvapauden vaikutus perusterveydenhuoltoon. Grafiikka: STM / Julkinen ja yksityinen tuotanto valinnanvapausmallissa

Erikoissairaanhoidosta yksityisten palvelutuottajien osuuden arvioidaan kasvavan viidestä prosentista kuuteen prosenttiin vuoteen 2024 mennessä eli yhden prosenttiyksikön verran. Erikoissairaanhoidon markkinan arvo on 6,9 miljardia.

Yksityisten palveluntuottajien osuuden vähäistä kasvua selittää se, että hallitus päätti joulukuussa muuttaa valinnanvapauslakiesitystä asiakassetelien osalta. Erikoissairaanhoidossa asiakassetelin myöntäminen on velvoittavaa ainoastaan silloin, jos potilas ei pääse erikoissairaanhoidossa liikelaitoksen palveluihin hoitotakuun määräajassa eli maakunta ei pysty vastaamaan leikkaus- ja hoitojonopaineisiin.


Valinnanvapauden vaikutus erikoissairaanhoitoon. Grafiikka: STM / Julkinen ja yksityinen tuotanto valinnanvapausmallissa

4. Miksi oppositio vaatii EU-notifiointia ja hallitus vastustaa?

Hallitus on päättänyt olla notifioimatta eli ilmoittamatta valinnanvapauslainsäädäntöä EU-komissiolle. Virkamiehet ovat käyneet asiasta epävirallisia neuvotteluja komission kanssa. Hallituksen päätöstä on perusteltu sillä, että Suomen sote-järjestelmä perustuu solidaarisuusperiaatteeseen, kyse on ei-taloudellisesta toiminnasta eikä järjestelmä näin ollen sisällä kiellettyä valtiontukea.

Hallituksen notifioimatta jättämispäätöksen jälkeen unioinin yleinen tuomioistuin antoi ratkaisunsa Slovakian terveydenhuoltojärjestelmästä. Yleinen tuomioistuin katsoi, että Slovakian terveydenhuoltojärjestelmä on solidaarinen, mutta sisältää taloudellista toimintaa. Yleisen tuomioistuimen mukaan laadulla kilpaileminen on taloudellista toimintaa.

Oppositio on vaatinut valinnanvapauslain ilmoittamista EU:lle. Virkamiesten mukaan komissio on Slovakia-ratkaisun jälkeen pysähdyksen tilassa. Komissiolla on huhtikuun puoliväliin asti aikaa valittaa yleisen tuomioistuimen päätöksestä, minkä jälkeen lainvoimainen ratkaisu asiassa saataisiin vasta noin kahden vuoden kuluttua. Mikäli korkein oikeusaste päätyisi samaan ratkaisuun kuin ensimmäinen oikeusaste, komissio joutuisi muuttamaan ohjeistustaan kielletystä valtiontuista ja käymään läpi kaikkien EU-maiden terveydenhuoltojärjestelmät.

Oppositiopuolueet vaativat valinnanvapauslain ilmoittamista EU:lle, jotta valinnanvapauslakia ei ehdittäisi käsitellä tällä vaalikaudella. Hallitus puolestaan ei halua käynnistää notifiointiprosessia, jotta valinnanvapauslaki ehdittäisiin hyväksyä tällä vaalikaudella. Hallituksen mielestä lakia voidaan korjata myöhemmin, mikäli EU niin edellyttää.

Hallituksen ja opposition kantoihin sisältyy mielenkiintoinen paradoksi. Oppositio vaatii notifiointia, vaikka EU:n kilpailulainsäädäntö todennäköisesti edellyttäisi, että maakuntien liikelaitokset on yhtiöitettävä ja nimenomaan sitä oppositio ei halua. Hallitus vastustaa notifiointia, vaikka se esitti pakkoyhtiöittämistä valinnanvapauslain edellisessä versiossa, jonka perustuslakivaliokunta tyrmäsi ja palautti uudelleen valmisteltavaksi viime kesänä.